本专栏由ECRI下属的安全用药规范研究所撰写. 

安全用药规范研究所(ISMP)经常直接从患者那里收到用药错误的报告. 而病人对错误的担心是可以理解的, 向足球买球app下载报告的患者通常对足球买球或足球管理团队的反应(或缺乏反应)比对错误本身更不满. 以下是向ISMP消费者药物错误报告项目报告的一个近期案例: 

我拿到了我儿子的处方. 第二天我给他开了药. 我觉得药片看起来不一样了,但我相信足球买球. 第二天,我和儿子看了看药瓶,药瓶上的描述和实际情况不符. 我拿着药瓶去了药店,足球买球看到我恼怒/担心的样子,说, “当然是焦虑.“对不起?! 他说药片是正确的,所以我问他为什么标签上没有描述它们的外观. 他对我叹了口气,贴了一个新的修正过的标签和一个绿色的标签,说明药片换了. 他说:“我给它贴上了一个新标签,因为它很重要.“再次请原谅? 我完全有权知道我往孩子身体里放了什么,并且能够核实,而不必因为标签贴错了而惊慌失措地跑到药店去. 然后被嘲笑和贬低. 应受谴责的行为.

响应错误

当药物错误发生时, 尤其是那些对病人造成严重伤害的, 练习者可能会经历极度的压力和焦虑. 对诉讼的恐惧可能导致医疗保健组织和提供者将患者视为对手或威胁. 当这种情况发生时,人们的第一反应可能是否认和辩护. 不幸的是, 这种方法可以疏远患者,并使组织对事件和患者反应的风险视而不见. 

而不是, 提前计划,让员工能够透明地应对错误的受害者, 诚实, 和共鸣. 这种方法以患者的安全和利益为重点, 鼓励关于错误的公开交流, 并支持系统改进.  

每个足球都应该有书面的政策和程序来应对用药错误, 包括一个明确的流程来跟踪患者以提供调查结果. 向患者和照顾者(以及其他必要的人)公开和道歉的政策也是必须的. 与整个足球团队回顾和讨论这些政策和程序,以便清楚地了解整个流程. 定期检讨程序是否适当. 政策和程序应该包含关于说什么和做什么的具体指导, 什么话不能说,什么事不能做, 应该联系谁——特别是在案件的所有事实可能无法立即得知的情况下——谁将跟进. 使用您制定的程序和指南,与所有员工一起实践和角色扮演可能的场景. 

药店从错误中吸取教训并实施高杠杆风险降低战略也至关重要. 最大化这些努力, 建立持续质量改进程序进行检测, 文档, 并评估错误以确定原因, 做出适当的回应, 并实施策略来防止未来的错误. 与工作人员分享和讨论事件、预防策略和程序更改.  

无论这个错误是明显的还是渺茫的, 以病人为中心,立即以同情回应, 同理心, 和诚实. 通过承认错误而对病人及其家属表现出的关注和关心, 以及后续讨论将采取什么措施来防止未来的事件发生, 能否帮助有关各方达成一个友好和公平的解决方案. 最重要的是,这是正确的做法.